Схема лечения хронического гепатита в

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Лечение вирусных гепатитов с учетом уровня заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности имеет важное медицинское и социально-экономическое значение.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Гепатит В. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Критерии постановки диагноза : выявление в крови неоднократно в течение 6 мес. При повышении активности АлАТ в процессе лечения амиксином или урсофальком интерфероны назначаются сразу же после завершения курса через 3—3,5 мес.

Курс — 3 мес. При сохранении нормальной активности АлАТ после курса амиксинотерапии и лечения урсофальком и наличии ДНК HВV назначается комбинация интерферонов и ламивудин зефикс, эпивир , курс — 6—12 мес. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии в течение 6 мес. Вопрос о продолжении лечения, изменении комбинации решается в специализированном центре индивидуально.

СХЕМА 2. Назначается при низкой и умеренной активности инфекционного и патологического процесса. Стартовая терапия курс — 3 мес. Выбор лекарственных средств определяется индивидуально для каждого больного с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При отсутствии эффекта в течение 6 мес. СХЕМА 3. Назначается при высокой активности инфекционного и патологического процесса.

Вопрос о назначении повторных курсов интерферонотерапии в связи с неэффективностью или рецидивами гепатита решается индивидуально в специализированных гепатологических центрах. Вопрос о проведении интерферонотерапии микст-гепатитов, вирусных циррозов печени решается с учетом этиологии гепатита, активности и стадии процесса в каждом конкретном случае. Далее: оценка результатов лечения вирусных гепатитов и вирусоносительства. Авторы: В. Цыркунов, Е. Яговдик-Тележная, Н. Матиевская, С.

Республиканский гепатологический центр, Республиканский центр инфекционных болезней. Тема ABC от Dr. Сайт работает на Друпал 7. Перейти к основному содержанию Skip to search. Пропедевтика внутренних болезней.

Пропедевтика внутренних болезней toggle. Главное меню. Индивидуальная схема лечения хронического гепатита В. Назначается при нормальных показателях АлАТ. Стартовая терапия : амиксин взрослым , курсовая доза 3,75 г, всего 30 таблеток. Режим: начальная фаза первые 20 таблеток — первые 2 дня по одной таблетке 0, г один раз в день, затем 18 таблеток по одной таблетке через день, затем 10 таблеток по одной таблетке один раз в неделю. Длительность курса — 3,5 мес. Последние материалы. Пользовательское соглашение.

Таблица 5.

Лечение хронических вирусных гепатитов

Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени выраженности фиброза. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа.

Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 — 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10].

Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии. Учет этих факторов полезен для принятия решений о начале и продолжении противовирусной терапии [15]. Предикторы ответа на ПВТ. Мониторинг ПВТ. Неудачи терапии Мониторинг терапии ХГВ, помимо достижения конечных точек, предусматривает определение промежуточных предикторов ее неэффективности, а также неудач, включая отсутствие ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа при фиксированных курсах , первичное отсутствие ответа, частичный вирусологический ответ и вирусологический прорыв при длительных курсах [, 5,6].

Неудачи ПВТ и тактика при них. HBV склонен к спонтанным и медикаментозно-индуцированным мутациям — изменениям структуры ДНК в результате ошибок репликации, которые способствуют приобретению новых свойств.

Резистентность на фоне терапии АН и тактика при ее развитии. Версия для печати Скачать или отправить файл. Экспертным советом. Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. Хронический гепатит В — некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В HBsAg в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1,2].

Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у взрослых. Сокращения, используемые в протоколе:. АЛТ — аланинаминотрансфераза. AMA — антимитохондриальные антитела. АСТ — аспартатаминотрансфераза. АФП — альфа-фетопротеин. ВГВ — вирусный гепатит B. ВГН — верхняя граница нормы. ВГС — вирусный гепатит С вирусный гепатит С. ВГD — вирусный гепатит D. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

ВРВ — варикозно-расширенные вены. ГТП — гамма-глутамилтранспептидаза. ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома. ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота. ИМТ — индекс массы тела. ИАГ — индекс гистологической активности. ИСТ — иммуносупресивная терапия. ИФА — иммуноферментный анализ. ИХА — иммунохимический анализ КТ — компьютерная томография.

МЕ — международные единицы. МНО — международное нормализованное отношение. МРТ — магнитно-резонансная томография. ОАК — общий анализ крови. ОАМ — общий анализ мочи. ОБП — органы брюшной полости. ПБП — пункционная биопсия печени. ПВ — протромбиновое время. ПВТ — противовирусная терапия.

ПЦР — полимеразная цепная реакция. РК — Республика Казахстан. РНК — рибонуклеиновая кислота. СОЭ — скорость оседания эритроцитов. ТП — трансплантация печени. ТТГ — тиреотропный гормон. УЗИ — ультразвуковое исследование. УЗДГ — ультразвуковая допплерография. ХГ — хронический гепатит. ХГВ — хронический гепатит В. ХГD — хронический гепатит D. ХГС — хронический гепатит C. ЦП — цирроз печени. ЩФ — щелочная фосфатаза.

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия. ЭКГ — электрокардиограмма. УД — уровень доказательности. ANA — антинуклеарные антитела. HAV — вирус гепатита А. HBcAg — сердцевинный или ядерный антиген гепатита В. HBeAg — внутренний антиген вируса гепатита В. HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В.

HBV — вирус гепатита В. HCV — вирус гепатита С. HDV — вирус гепатита D. IgG — иммуноглобулины класса G. IQR — интерквартальный коэффициент. IU — международные единицы. LBx — биопсия печени. Дата разработки протокола : год. Категория пациентов : взрослые, беременные.

Пользователи протокола : гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, нефрологи, терапевты, врачи общей практики. Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. Мобильное приложение "MedElement". Клиническая классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные обязательные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ :. ОАК с подсчетом тромбоцитов;. Молекулярная диагностика на основе полимеразной цепной реакции:. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости УЗИ ОБП : печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;.

Непрямая эластография. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Основные обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза. Жалобы и анамнез. Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] УД — А.

Жалобы [1] Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость.

Индивидуальная схема лечения хронического гепатита В

Большинство взрослых людей, инфицированных вирусом гепатита В, полностью выздоравливают, даже если болезнь протекала тяжело. Вакцинация способна предотвратить заболевание гепатитом В, но если заболевание уже возникло нет никакого специфического лечения против этого заболевания.

Если вы инфицированы, вы должны соблюдать определенные меры предосторожности, чтобы предотвратить передачу вирусного гепатита В другим людям. Симптомы гепатита В могут быть как весьма легкими, так и очень тяжелыми. Гепатит может проявляться следующими симптомами:.

Если вам кажется, что у вас есть симптомы гепатита, обратитесь к врачу. Вирус передается от человека к человеку через кровь, сперму или другие биологические жидкости. Обычно ВГВ передается следующим путем:. Инфекция гепатита B инфекция может протекать либо в виде кратковременной острой формы, либо в виде длительной хронической формы.

Острый гепатит B длится менее шести месяцев. Чаще всего иммунная система взрослого человека способна полностью подавить вирусный гепатит В в организме в течение нескольких месяцев.

Большинство взрослых людей, заболевших гепатитом В, переносят лишь острую форму болезни, однако всегда остается риск хронической инфекции. Хронический гепатит В продолжается шесть или более месяцев. Когда иммунная система заболевшего не может полноценно справиться с ВГВ, эта инфекция может длиться всю жизнь и приводить к серьезным вторичным заболеваниям, таким как цирроз и рак печени.

Риск максимален при заражении детей в возрасте до 5 лет. Хроническая инфекция может оставаться незамеченной в течение десятилетий, пока не проявит себя циррозом или раком печени. Все это время человек является заразным и способен распространять вирус другим людям через свои биологические жидкости.

Гепатит B распространяется через контакт с кровью, спермой или другими биологическими жидкостями организма инфицированного человека. Ваш риск заражения вирусным гепатитом В возрастает, если Вы:. Наличие хронической инфекции ВГВ может привести к серьезным осложнениям, таким как:. Тем не менее, в некоторых случаях Вы можете немедленно обратиться напрямую к инфекционисту-гепатологу, гастроэнтерологу или онкологу. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече с врачом.

Если Ваш врач подозревает у вас гепатит B, он назначит Вам ряд анализов крови. Анализы крови помогут определить, есть ли вирус в вашем организме, и в какой фазе находится ваше заболевание: острой или хронической. Для этого врач введет тонкую иглу сквозь кожу в печень и возьмет образец ткани для лабораторного анализа.

Если вы не были вакцинированы против гепатита В, или не уверены в том, что были вакцинированы, вам следует ввести инъекцию специфического противогепатитного иммуноглобулина не позднее 72 часов после контакта. Новорожденному ребенку при необходимости противогепатитный иммуноглобулин вводится не позднее 12 часов жизни.

Сразу после этого вам необходимо провести вакцинацию против вирусного гепатита В по экстренной схеме месяцев. Вместо этого врач может рекомендовать Вам отдых, сбалансированное правильное питание и обильное питье, пока Ваш организм борется с инфекцией. Это лечение может включать:.

В настоящее время разрабатываются и другие препараты для лечения гепатита B. Вакцина против гепатита B является самым эффективным способом профилактики этого заболевания. Обычно она вводится в виде трех или четырех инъекций в течение шести - двенадцати месяцев.

При плановой иммунизации вакцина вводится по схеме месяцев. Вакцина не может заразить вас гепатитом В. Вакцина против гепатита В прежде всего рекомендована:.

Статью проверила Дарья Сергеевна Семенова. Симптомы вирусного гепатита В Симптомы гепатита В могут быть как весьма легкими, так и очень тяжелыми. Заражение происходит при незащищенном половом контакте с инфицированным партнером: через кровь, слюну, сперму или вагинальные выделения. Инъекции чужими иглами.

ВГВ особенно легко передается через иглы и шприцы, загрязненные зараженной кровью. Риск максимален при использовании чужих игл для внутривенной инъекции. Случайный укол инфицированной иглой. Гепатит В является серьезной угрозой для медицинских работников, а также всех людей, регулярно имеющих контакт с человеческой кровью. От матери ребенку. Беременные женщины, инфицированные вирусом гепатита В, могут передать вирус своему ребенку во время родов.

Тем не менее, новорожденный должен быть вакцинирован, это позволяет избежать заражения практически во всех случаях. Более того, для детей, рожденных от матери с ВГВ, схема вакцинации расширена по сравнению с детьми не из группы риска - такой ребенок получает 4 дозы вакцины вместо 3.

Большинство взрослых людей, инфицированных вирусом гепатита В, полностью выздоравливают, даже если болезнь протекала тяжело.

Каталог статей

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Лечение вирусных гепатитов с учетом уровня заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности имеет важное медицинское и социально-экономическое значение.

На сегодняшний день вирусы гепатитов В, С и D являются наиболее частой причиной хронических гепатитов, циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы ГЦК. Цель терапии хронических вирусных гепатитов - эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.

Единственным препаратом с доказанной эффективностью при лечении хронических вирусных гепатитов является интерферон-a. Новым направлением в лечении хронических вирусных гепатитов является использование аналогов нуклеозидов: ламивудина и фамцикловира при лечении хронического гепатита В и рибавирина в комбинации с интерфероном при лечении хронического гепатита С.

Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН- a являются: исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня аланиновой трансаминазы АЛТ. Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 мес после окончания курса терапии.

Нестойкий транзиторный ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 мес после прекращения лечения развивается рецидив.

Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры репликации.

Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ. Величина стойкого ответа отражает эффективность интерферонотерапии. Если рецидив не наступил через 6 мес после завершения курса лечения, то вероятность того, что он произойдет в дальнейшем, невелика.

В случаях, когда стойкий ответ не достигнут и развивается рецидив, проводится повторный курс лечения. При неполном ответе или его отсутствии проводится коррекция дозы ИФН или применяются комбинированные схемы лечения. Декомпенсированный цирроз печени. Тяжелые соматические заболевания. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя. Наличие в анамнезе психических заболеваний в особенности тяжелой депрессии. Учитывая высокий риск развития ГЦК, пациенты с циррозом печени должны рассматриваться как кандидаты для терапии ИФН- a.

Наиболее частым побочным проявлением при лечении ИФН- a бывает так называемый гриппоподобный синдром, который развивается через 3 - 5 ч после введения препарата и характеризуется повышением температуры, миалгиями, артралгиями, головной болью.

Наиболее тяжело этот синдром протекает после первой инъекции и обычно значительно уменьшается в течение 1-й и 2-й недель лечения. К числу частых побочных осложнений относится снижение тромбоцитов и лейкоцитов, которое наиболее выражено у больных циррозом печени и развивается обычно на 2 - 4-м месяце лечения.

Редкими побочными проявлениями являются снижение аппетита и потеря массы тела во время лечения, которые не требуют отмены лечения. К числу редких побочных реакций относится также депрессия, которая чаще развивается у пациентов, имеющих отягощенный психический анамнез. При развитии депрессии лечение необходимо прекратить. Поэтому пациенты с депрессией в анамнезе должны быть осмотрены психиатром до начала лечения. Аутоиммунные осложнения при применении ИНФ- a развиваются редко, однако их возникновение требует отмены лечения.

Вирус гепатита C является ведущей причиной хронического гепатита и ГЦК, а также, приводя к развитию декомпенсированного цирроза, наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени. В РФ заболеваемость гепатитом С регистрируется с г. Наибольшая заболеваемость отмечается у подростков и лиц молодого возраста. В работах, исследовавших естественную эволюцию вирусной инфекции гепатита С, показано, что время, проходящее от начала инфекции до развития клинически значимого гепатита, составляет в среднем 10 - 20 лет, до развития цирроза печени - более 20 лет и до развития ГЦК - около 30 лет.

Эти данные, а также рост инфицированности вирусом гепатита С и отсутствие эффективной иммунопрофилактики предполагают продолжение роста заболеваемости и смертности от циррозов печени, обусловленных этим вирусом, в следующие 10 - 20 лет. Целью лечения пациентов с хроническим гепатитом С является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.

Наиболее важным фактором ответа является генотип вируса. Наименьшая эффективность лечения достигается у пациентов, инфицированных генотипом 1b. При длительном лечении у части больных с генотипом 1b удается добиться стойкого ответа.

Наибольшее распространение получила следующая схема лечения : 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. Наблюдение за больными, включающее клинический анализ количество лейкоцитов и тромбоцитов и биохимическое исследование трансминазы проводятся на 1-й, 2-й и 4-й неделях лечения, далее каждые 4 нед до окончания курса терапии.

Увеличение стойкого ответа может достигаться увеличением продолжительности интерферонотерапии с 6 до 12 мес или увеличением доз ИФН- a в первые 3 мес лечения до 6 МЕ 3 раза в неделю [4]. Первая оценка эффективности лечения проводится через 3 мес от начала терапии ИФН- a. Хотя у некоторых пациентов HCV RNA может исчезнуть в последующий период между 4-м и 6-м месяцами лечения , вероятность достижения стойкого ответа у них мала.

Последние опубликованные исследования показывают, что интерферонотерапия может замедлять развитие цирроза печени, предотвращать или отодвигать развитие ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом. Поэтому при высокой степени активности гепатита, когда целью интерферонотерапии является замедление прогрессирования заболевания, необходимо продолжение терапии ИФН- a [5]. Существуют спорные данные относительно необходимости лечения пациентов с нормальным или незначительно увеличенным уровнем АЛТ.

По современным представлениям, лечение у этих больных необходимо проводить при обнаружении высокой концентрации HCV RNA в крови или наличии высокой воспалительной активности в печени. Пациентам, у которых развился рецидив, проводят повторный курс терапии тем же самым ИФН- a в более высоких дозах 6 МЕ 3 раза в неделю или рекомбинантный ИФН- a заменяют на лейкоцитарный. Лечение проводят в течение 12 мес. Альтернативной схемой у пациентов с рецидивом или не ответивших на лечение является применение ИФН- a в комбинации с рибавирином.

Рибавирин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов.

Механизм его действия окончательно не изучен. Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков. Это происходит за счет уменьшения частоты рецидивов. Дозы рибавирина составляют от до мг в день [6]. Наиболее частым побочным проявлением лечения рибавирина является гемолитическая анемия.

Другими частыми побочными осложнениями являются сыпь и тошнота. Следует учитывать, что рибавирин является тератогенным препаратом, поэтому женщины репродуктивного возраста, получающие лечение рибавирином, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. В лечении хронического гепатита С также используются другие препараты в виде монотерапии или в комбинации с ИФН- a.

К ним относятся: противовирусные препараты - амантидин; цитокины - гранулоцитарно-макрофагальный стимулирующий фактор и тимозин a1; урсодезоксихолевая кислота. С целью снижения содержания железа используют флеботомии. Но ни один из этих агентов не показал значительного влияния ни на титр HCV RNA в крови, ни на замедление прогрессирования заболевания. Подходы к лечению хронического гепатита С при коинфекции вирусом гепатита G не имеют существенных отличий от таковых для хронического гепатита С без коинфекции.

Дальнейшие направления по пути увеличения эффективности лечения хронического гепатита С включают исследование специфических для HCV ингибиторов протеаз - геликазы, а также изучение модификации ИФН- a с прикрепленным к нему длинноцепочечным полиэтиленгликолем. Эта модификация увеличивает период полураспада интерферона с 6 ч до 5 дней, что позволяет назначать этот препарат 1 раз в неделю. В настоящее время проводятся клинические исследования.

Развитие декомпенсированного цирроза печени у больных хроническим гепатитом С является показанием к трансплантации печени. После трансплантации у большинства пациентов развивается рецидив инфекции HCV в донорской печени. Однако это не влияет на частоту отторжения трансплантата и выживаемость по сравнению с трансплантациями, проведенными по другим причинам.

В посттрансплантационном периоде для лечения вирусного гепатита С ИФН- a один или в комбинации с рибавирином имеет ограниченное значение. Специфической профилактики хронического гепатита С в настоящее время не существует. Большая генетическая гетерогенность генома вируса и высокая частота мутаций вносят значительные трудности в создание вакцины. В РФ в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости гепатитом В [2]. Цель терапии хронического гепатита В - достижение сероконверсии и элиминации HBsAg, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.

Первая оценка эффективности лечения оценивается по наступлению сероконверсии - элиминации HBeAg и появлении анти-НВе. Во время наступления сероконверсии 2-й - 3-й месяц лечения происходит повышение уровня трансаминаз в 2 - 4 раза по отношению к исходному, что отражает иммунологически обусловленную элиминацию HВV. Усиление цитолитического синдрома протекает обычно бессимптомно, однако у отдельных пациентов наступает клиническое ухудшение с развитием желтухи и в ряде случаев печеночной энцефалопатии.

Продолжительность терапии 16 - 24 нед. Наблюдение за пациентами проводится еженедельно в течение первых 4 недель лечения, далее каждые 2 нед в течение 8 нед и затем 1 раз в 4 нед. Контролируется клиническое состояние, количество форменных элементов крови и уровень трансаминаз. Величина стойкого ответа снижается при инфицировании мутантным штаммом HВV когда не обнаруживается HBeAg , а также у пациентов с циррозом печени и при невысокой исходной биохимической активности [7].

Лечение больных циррозом печени, обусловленным HВV, проводится более низкими дозами ИФН- a 3 МЕ 3 раза в неделю , на протяжении длительного срока - 6 - 18 мес. Относительно применения преднизолона для увеличения эффективности лечения у пациентов с исходно низким уровнем АЛТ нет однозначного мнения. Если сероконверсия не наступает в течение первых 4 месяцев лечения или у пациентов с полным первоначальным ответом развивается рецидив, то возникает необходимость корректировки схемы лечения или проведения повторного курса терапии.

С этой целью используют ламивудин или фамцикловир. Эти препараты применяют как отдельно, так и в комбинации с ИФН- a. Ламивудин и фамцикловир представляют собой препараты с противовирусной активностью и являются вторым поколением аналогов нуклеозидов.

Они действуют только на ДНК-содержащие вирусы. Их преимуществом перед ИФН- a является удобство применения препараты применяются внутрь и наличие значительно меньшего количества побочных действий слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея.

Имеются ограниченные данные о применении этих препаратов при лечении хронического гепатита В. При первом курсе лечения ламивудином его эффективность сходна с таковой ИФН- a. В лечении хронических гепатитов В также используются другие препараты, такие как левамизол, тимозин- a 1 , комплекс цитокинов.

Из этой группы препаратов наиболее широко используется тимозин- a 1 - полипептид тимического происхождения. В предварительных исследованиях рекомбинантный тимозин- a 1 показал эффективность сходную с таковой ИФН- a в достижении стойкого ответа.

Схемы лечения хронического вирусного гепатита В

Целью проведения противовирусной терапии хронического гепатита В служит профилактика развития цирроза печени , печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака. Не у всех пациентов хронический вирусный гепатит В приводит к этим исходам, а если приводит, то спустя несколько десятилетий после манифестации заболевания. Именно поэтому для оценки эффективности проводимой терапии используются более удобные для измерения конечные точки, в число которых входят подавление репликации вируса, исчезновение е-антигена вируса гепатита В HBeAg , исчезновение поверхностного антигена гепатита В HBsAg , нормализация активности аланинаминотрансферазы AЛT и улучшение гистологической картины печени [1, 2].

Результаты исследований, в которых приняли участие пациенты, не получающие терапию, свидетельствуют о стойкой активной репликации вируса гепатита В или воспалении печени, что отражает высокий уровень репликации ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, повышение активности AЛT и выявление HBeAg.

Все это указывает на повышенный риск прогрессирования патологии [3—7]. Таким образом, при определении показаний для проведения терапии по поводу хронического вирусного гепатита В необходимо отталкиваться от уровня репликации вируса, а также активности и стадии патологических изменений в печени [1,8—10]. В течение последнего десятилетия число препаратов, зарегистрированных для лечения гепатита В, выросло с 1 интерферон до 7, в число которых вошли 5 пероральных аналогов нуклеотидов нуклеозидов и 2 интерферона — стандартный и пегилированный пегИФН.

Доступность лекарственных средств с мощной противовирусной активностью, безопасных для применения у пациентов с циррозом и печеночной недостаточностью, расширила возможности врачей при назначении курса лечения гепатита В.

Это в свою очередь привело к снижению числа пациентов с вирусным гепатитом В, включенных в лист ожидания на трансплантацию печени [11], а также увеличило среднюю продолжительность жизни таких больных [12]. Но несмотря на это остается еще много вопросов, точные ответы на которые не найдены: 1 когда начинать лечение, 2 какой препарат назначать первым и 3 когда можно отменить терапию.

В настоящей статье рассматривается начальная терапия заболевания. Лечение пациентов с устойчивостью к противовирусным препаратам описывается в публикации Локарнини Locarnini S. Решение о начале проведения противовирусной терапии пациентам с жизнеугрожающим состоянием печени, связанным с вирусным гепатитом В, у которых предполагаемая польза от действия лекарственных средств существенно преобладает над риском для здоровья, не представляет затруднений.

Сложнее принять такое решение на ранней стадии этого заболевания, поскольку современные лекарственные препараты не приводят к эрадикации вируса и большинству пациентов требуется многолетняя, а иногда и пожизненная терапия с целью предупреждения неблагоприятных клинических исходов.

На схеме 1 приведены показания для назначения терапии вирусного гепатита В. У пациентов с жизнеугрожающей патологией печени, такой как острая печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени или тяжелое обострение хронического гепатита В, решение о начале терапии является очевидным. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых клинических исследований противовирусной терапии в подобных условиях, ее положительные эффекты ранее были продемонстрированы в когортных исследованиях и сериях клинических случаев [13, 14].

Эти исследования показали, что противовирусная терапия обеспечивает стабилизацию функции печени, позволяя пациентам дождаться трансплантации органа. В некоторых случаях функция печени улучшается до уровня, позволяющего вычеркнуть таких пациентов из листа ожидания на трансплантацию. У пациентов, которым предстоит трансплантация печени, снижение уровня ДНК вируса гепатита В до операции также уменьшает риск развития рецидива гепатита после трансплантации органа. Пациенты с жизнеугрожающим повреждением печени должны получать противовирусную терапию независимо от уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке и активности АЛТ.

При этом лечение должно быть назначено как можно раньше, поскольку для достижения благоприятного клинического эффекта может потребоваться от 3 до 6 мес [14]. У пациентов с компенсированным циррозом существует риск развития декомпенсации функций печени или печеночно-клеточного рака.

Полученные данные стали основанием для многих экспертов рекомендовать противовирусную терапию всем пациентам с компенсированным циррозом. Однако благоприятные эффекты противовирусной терапии на клинические исходы у пациентов с компенсированным циррозом и низким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке доказаны не были. Такая низкая граница сывороточного уровня ДНК гепатита В была выбрана в связи с тем, что недавно полученные данные свидетельствовали в пользу связи стойкого повышения уровня ДНК вируса гепатита В с ростом процента смертности, обусловленного развитием патологии печени и печеночно-клеточного рака.

В течении хронического вирусного гепатита В, как правило, выделяют 4 фазы хотя не у всех пациентов развиваются все фазы, и продолжительность каждой из них существенно варьирует у разных людей [16]. Пациентам без выраженного фиброза противовирусная терапия рекомендуется только в фазе иммунного клиренса или реактивации, но не в фазе иммунотолерантности или неактивного носительства.

Решение о начале терапии основывается на репликации вируса гепатита В и активности или стадии патологии печени с коррекцией на возраст пациента, статус по HBeAg и другие факторы, такие как мнение самого пациента рис. В этой фазе проведение противовирусной терапии не рекомендуется, поскольку у большинства пациентов выявляется небольшое воспаление с незначительным фиброзом или без такового [18, 19]. Кроме того, исследования показали, что у пациентов, остающихся в этой фазе, клинические исходы, равно как и прогрессирование фиброза, выявляются редко [ 18,20].

Еще одной причиной отсрочки назначения противовирусной терапии служит ее низкая эффективность в этой фазе. Не так давно ученые показали, что вирусологический не определяемый уровень ДНК вируса гепатита В или биохимический нормализация активности AJIT положительный ответ на терапию энтекавиром наблюдается лишь у небольшой доли пациентов с диагностированным HBeAg-положительным гепатитом и минимальным повышением AJIT в сравнении с пациентами, у которых активность AJIT более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы [22].

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в фазе иммунотолерантности должны находиться под постоянным наблюдением. В нескольких исследованиях было обнаружено, что стойкое повышение уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке связано с повышенным риском развития цирроза, печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака [5, 6, 23].

Однако у большинства пациентов в этих исследованиях не выявлялся HBeAg, а более половины пациентов были старше 40 лет к моменту начала сбора данных.

В исследовании с долгосрочным периодом наблюдения, включавшем данные от пациентов с HBeAg-положительным гепатитом, было обнаружено, что отсроченный клиренс HBeAg у пациентов старше 40 лет связан с повышенным риском цирроза и печеночноклеточного рака [7].

Эти данные послужили основанием рекомендовать биопсию печени и назначение противовирусной терапии пациентам, которые остаются в фазе иммунотолерантности в возрасте старше 40 лет. Фаза иммунного клиренса или типичный HBeAg-положительный гепатит. У некоторых пациентов отмечается спонтанная сероконверсия по HBeAg, при этом заболевание переходит в фазу неактивного носительства после короткой фазы иммунного клиренса.

У некоторых пациентов могут выявляться повторяющиеся обострения гепатита с прогрессированием в цирроз или декомпенсация функции печени, развивающиеся на фоне фазы иммунного клиренса. Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в фазе иммунного клиренса должны находиться под наблюдением врача в течение 3—6 мес с целью выявления спонтанной сероконверсии по HBeAg [8, 9].

Пациентам, у которых через 3—6 мес сохраняется HBeAg, а активность АЛТ в сыворотке более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы, необходимо назначить противовирусную терапию. В случае обострения с развитием желтухи или декомпенсации функции печени терапию следует назначить немедленно.

Прогноз для пациентов в случае диагностирования фазы неактивного носительства благоприятный, особенно если эта фаза наступает в молодом возрасте, до развития необратимых повреждений печени [24]. Другие исследования также показали, что нарушение работы печени может наблюдаться у пациентов со стойкими показателями активности АЛТ в пределах нормы [26, 27].

Таким образом, на данный момент нет существует доказательств в поддержку того, что противовирусная терапия будет оказывать положительное влияние на пациентов, которые находятся в фазе неактивного носительства. Фаза реактивации или HBeAg-отрицательный хронический гепатит.

У большинства пациентов отмечаются преядерные или ядерные варианты промотера, которые препятствуют или снижают продукцию HBeAg. У пациентов в этой фазе заболевание часто носит волнообразный характер. Таким образом, чтобы определить, находится ли пациент в фазе неактивного носительства или перешел в фазу реактивации, необходимо его регулярное обследование.

Лечение необходимо назначать, как только появятся данные о том, что у пациента именно хронический HBeAg-отрицательный вирусный гепатит В, поскольку при этом у многих выявляются прогрессирующие повреждения печени.

Стойкая спонтанная ремиссия наблюдается редко. На время проведения терапии вирусного гепатита В могут влиять и другие факторы. Одним из них служит возраст суррогатный показатель продолжительности инфекции. Еще одним важным фактором у молодых женщин служит планирование беременности.

Несмотря на то что 2 зарегистрированных аналога нуклеоз т идов относятся к препаратам класса В телбивудин и тенофовир , данные о безопасности проведения противовирусной терапии в I триместре беременности ограничены. В Регистре беременных, получающих антиретровирусную терапию Antiretroviral Pregnancy Registry , с г. На июль г. Эти показатели сопоставимы с таковыми в контрольной популяции.

Однако зарегистрированы были только данные о живорожденных. Частота спонтанных абортов и влияние контакта с нуклеоз т идами на рост и развитие ребенка изучены не были. Данные о риске развития врожденных пороков, связанных с энтекавиром, адефовиром и телбивудином, ограничены по причине малого числа зарегистрированных живорожденных.

Противовирусная терапия рекомендуется женщинам с жизнеугрожающей патологией печени и компенсированным циррозом с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Для пациенток без выраженного фиброза решение о назначении противовирусной терапии должно приниматься с учетом планируемой беременности, ожидаемой продолжительности терапии и вероятности спонтанного улучшения.

Так, например, у пациенток с HBeAg-положительным гепатитом с минимальным повышением активности AЛT можно отложить терапию по причине благоприятного краткосрочного прогноза и необходимости проведения многолетней терапии для достижения сероконверсии по НBeAg.

Все пациентки должны находиться под наблюдением для своевременного начала терапии в случае более активного течения гепатита. В некоторых исследованиях сообщается о семейной группировке случаев печеночно-клеточного рака. Между тем, какие факторы — генетические, вирусные или факторы окружающей среды — вносят вклад в семейную группировку печеночноклеточного рака и как оценить его риск в случае семейного анамнеза, неизвестно.

Несмотря на то что назначение противовирусной терапии пациентам с хроническим гепатитом В и семейным анамнезом печеночно-клеточного рака представляется обоснованным, нет данных в поддержку благоприятных клинических эффектов такого подхода у пациентов, в остальном не отвечающих критериям назначения терапии. У пациентов с хроническим гепатитом В, получающих иммуносупрессивную терапию или химиотерапию по поводу других заболеваний, есть риск обострения гепатита по причине реактивации репликации вируса гепатита В [29].

Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем пациентам с HBsAg-положительным гепатитом, нуждающимся в долгосрочной иммуносупрессивной терапии.

Реактивация репликации вируса гепатита В также возможна у пациентов с HBsAg-отрицательным гепатитом, но наличием антител к ядерному антигену вируса анти-НВс антитела. Однако риск при этом существенно ниже [30].

Несмотря на ограниченность данных, большинство экспертов рекомендуют проведение профилактической противовирусной терапии пациентам с HBsAg-отрицательным, анти-НВс-положительным гепатитом, которым предстоит терапия высокого риска химиотерапия по поводу злокачественных гематологических заболеваний или трансплантации костного мозга; назначение ри-туксимаба по любой причине; долгосрочная терапия глюкокортикоидами.

Как только принято решение о начале терапии, следующий вопрос, на который необходимо ответить, — какой препарат назначить. Решение об использовании аналога нуклеоз т ида или интерферона основывается на характеристиках и предпочтениях пациента.

В табл. Терапия интерфероном не рекомендуется пациентам с декомпенсацией функций печени, иммуносупрессией либо соматическими или психиатрическими противопоказаниями. Основным преимуществом интерферона служит ограниченная продолжительность его назначения.

Интерферон также характеризуется более высокой частотой случаев исчезновения HBsAg, хотя этот положительный эффект преимущественно наблюдается у пациентов, инфицированных вирусом с генотипом А. В некоторых исследованиях было обнаружено что сероконверсия по HBeAg, вызванная интерфероном, более продолжительна, чем вызванная нуклеозидом, но прямые сравнения не проводились.

Основными недостатками интерферона служат необходимость парентерального назначения и высокая частота развития побочных эффектов. Нуклеоз т идные аналоги назначают внутрь и отличаются очень хорошей переносимостью.

Тем не менее в случае их отмены нередко развиваются обострения, что требует проведения длительной терапии, а это чревато развитием устойчивости к противовирусным препаратам. Аналоги нуклеоз т идов, назначаемые при гепатите В, делятся на 3 группы: L-нуклеозиды, включая ламивудин и телбивудин; нециклические фосфонаты нуклеозидов, включая тенофовир и адефовир; и аналоги дезоксигуанозина, включая энтекавир.

Мутации, возникающие в результате применения препарата одной группы, приводят, по крайней мере, к некоторой устойчивости организма к другим препаратам этой группы, в некоторых случаях снижая чувствительность и к препаратам других групп. Выбор лекарственного средства для начальной терапии должен основываться на противовирусной активности и риске развития устойчивости к препарату. Энтекавир, телбивудин и тенофовир обладают более мощной противовирусной активностью, несколько меньше у ламивудина и затем адефовира.

Энтекавир и тенофовир имеют более высокий генетический барьер развития устойчивости частота развития устойчивости к препарату ниже , затем следуют адефовир, телбивудин и ламивудин. Все 5 зарегистрированных аналогов нуклеоз т идов характеризуются хорошей переносимостью, но, как и при использовании других аналогов нуклеоз т идов, существует потенциальный риск развития митохондриальной токсичности и лактат-ацидоза.

О необходимости сохранять бдительность свидетельствует недавнее изъятие с рынка клевудина, в число побочных действий которого вошли митохондриальная токсичность и мио-патии [31, 32]. При этом наблюдалось развитие дисфункции почечных канальцев, синдром Фанкони Fanconi. Недавнее исследование показало, что назначение энтекавира пациентам с декомпенсацией функций печени сопровождается высокой частотой развития лактат-ацидоза [37].

Аналоги нуклеоз т идов наилучшим образом подходят пациентам с декомпенсацией функции печени, противопоказаниями к назначению интерферона и пациентам, согласным на длительный прием препарата. Из 5 зарегистрированных препаратов наилучшим профилем эффективности, безопасности и лекарственной устойчивости обладают энтекавир и тенофовир.

Энтекавир предпочтительнее назначать пациентам с повышенным риском развития почечной недостаточности, а тенофовир — молодым женщинам в том числе желающим забеременеть , а также пациентам, получавшим в прошлом ламивудин.

Ламивудин и телбивудин не следует назначать при проведении первой линии терапии по причине высокой частоты лекарственной устойчивости. Адефовир практически полностью вытеснен тенофовиром из-за слабой противовирусной активности.

Комментариев: 3

  1. SKY:

    И губы понравились (насмотрелся на силиконовые сосиски), и негр вроде нормальный. Видимо, я не такой воинствующий эстет. А вообще, люди с недостатками всегда будут выискивать недостатки у других.

  2. бабуля:

    к сожалению,нет панацеи.пробовать разное можно и нужно…трудно жить нам,когда естественный отбор не работает…

  3. uchilka60:

    ..одни улыбки… хм..